移植浩世界

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什么导致乙肝病情“不稳定发作”

　　最近在网上看到一篇《治皮肤病导致肝衰竭的临床悲剧》报道后，内心很不平静。无独有偶，笔者也接诊了类似的患者。

　　一位在我市打工多年的安徽籍年轻女性患者，乙肝“小三阳”10余年，平时定期复查肝功正常，HBV DNA也在检测线水平以下，一直处于病毒携带状态。两月前因“皮肤病”在当地“知名”的皮肤病诊所治疗，皮疹明显缓解。一月前突然出现高度乏力、频繁恶心呕吐、尿如浓茶色。化验肝功受损严重，伴凝血障碍，乙肝病毒量急剧上升，发病不到一周时间已有肝衰竭表现，危及生命。因经济原因只能转诊回老家诊疗，估计是“凶多吉少”。追问皮肤病用药情况，发现含有“激素成分”。看着家属悲恸的表情，在扼腕叹息的同时，也深深地感受到临床医生在对乙肝表面抗原阳性的患者使用免疫抑制剂时的警惕性亟待加强。　　为什么用激素会导致乙肝病情“发作”呢？这是因为乙肝是一种免疫功能不全性疾病。当免疫功能正常时，病毒“生长”受抑制，处于“静止”状态，病情稳定。若应用免疫抑制剂（激素及其他化疗药物），可使机体免疫功能受到抑制，病毒趁机大量复制再活动，导致乙肝病情“急性发作”。

　　国内治疗风险意识不足

　　我国有众多乙肝病毒携带者，他们长期肝功正常、保持病情稳定不“发作”。但这部分人也会因为皮肤病、风湿免疫病、肾病、肿瘤而就诊于其他专科门诊。免疫抑制剂（激素及其他化疗药物）是治疗这类疾病的常用有效药物，往往很容易被采用。这里不是说使用免疫抑制剂有错误，而是对乙肝病毒携带者来讲，是考虑不周，“顾此失彼”。

　　临床资料显示：HBsAg阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗期间或之后有20%～50%可发生不同程度的HBV再活动，多见于应用大剂量糖皮质激素或蒽环类药物的患者。此外，类风湿性关节炎或炎性肠病患者应用抗肿瘤坏死因子治疗也可引起HBV再活动。美国一项针对华盛顿特区肿瘤科医生的问卷调查表明，近80%肿瘤科医生知道使用免疫抑制剂会使乙肝再活动，56%知道预防性治疗。遗憾的是，国内迄今为止虽然缺乏相应的问卷调查结果，但估计非肝病专科医生对此知晓率不乐观，对使用免疫抑制剂（激素及其他化疗药物）可能导致乙肝再活动的风险认知存在明显不足，预防意识淡薄。　

　　因此，我国现行的乙肝临床防治《指南》把这类乙肝病人列为特殊人群，推荐对于HBsAg阳性者，不论其HBV DNA水平高低、ALT是否升高，均应在用免疫抑制剂或细胞毒性药物前一周即开始预防性抗病毒治疗。需要注意的是，抗口服乙肝药物的说明书适应证并没有包括这些特殊人群，用药前要向患者及其家属讲明治疗的必要性和注意事项，最好让患者签署知情同意书，以提高治疗依从性。■