移植浩世界

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肾移植术后蛋白尿的原因包括：1新发/复发肾小球肾炎 肾移植术后新发肾小
球肾炎的发生率随着时间延长逐渐增高,术后2年为2·8%,术后5年增加至9·8%,术后8年高达18·5%
2 高血压 由于水钠潴留、肾素-血管紧张素系统(RAS)激活等多因素影响,肾移植受者术后常出现高血压。
3 移植肾排斥反应 在临床出现排斥反应表现之前可先出现免疫损伤引起的蛋白尿,
4 缺血-再灌注损伤 冷缺血时间的延长导致移植肾浸润细胞增多,细胞间粘附分子1(ICAM-1)表达上调,导致蛋白尿及尿蛋白定量逐渐增多。
5 CsA肾毒性 CsA提高了移植肾存活率,但另一方面又通过多种途径介导移植肾损伤,直接或间接导致蛋白尿。
6肾单位不足假说 Brenner等提出肾单位不足假说,即移植肾肾小球数量相对不足使移植肾更易受多种致病因素影响,容易出现蛋白尿、高血压和
逐渐进展的肾脏疾病
应针对不同病因,个体化地治疗肾移植受者的蛋白尿,如选用条件更为理想的供肾,改善配型以减少免疫损伤,合理而个体化的应用免疫抑制剂等等。
治疗药物包括：1血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
2 钙离子拮抗剂3 雷公藤多甙 等等，主要是临床判断何种病因后给予相应的治疗。
拙见。

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另外，低蛋白饮食
高蛋白饮食增加肾小球高滤过,加重蛋白尿。限制蛋白摄入理论上可减少尿蛋白的排泄。

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（1）对症治疗：
西药可以用ACEI\ATII；
中药火把花根片
有钱的话可用虫草。
（2）如果低蛋白血症很严重，而肾功能又很不好的话，可以切除移植肾或栓塞肾动脉。
（3）最好做移植肾穿刺活检，可以明确为何种肾小球疾病的复发或其他原因。

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我有体会。手术后第二年出现蛋白尿。然后服了雷公藤多甙片每日3次、每次两片。半年后起效，现在每次常规检查都是阴性。

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一般来说，肾移植后肾脏穿刺病理活检在中国目前的观点和医疗形势下开展有一定的难度和风险。
肾移植后大量蛋白尿的原因很多，一般是以一种因素为主，其他多种因素综合作用的结果，如2楼所说，但移植肾的慢性排斥反应是一个非常重要的原因。
肾移植后大量蛋白尿的治疗在各个移植中心一般都以临床治疗为主，个人认为主要有以下几点：
1、除外其他可控制因素，如急性排斥反应、感染等；
2、综合患者病情，调整好免疫抑制剂的浓度，保证最合理的个体化免疫抑制方案；
3、控制血压、血糖、血脂等相关指标；
3、监测24小时尿蛋白定量；
4、治疗以ACEI类药物＋雷公藤多甙片（20mg 3/日）＋火把花根、复方丹参片等活血化瘀的药物，1月左右开始才能逐渐起效，如果3月效果仍不明显，可建议患者行肾穿病理检查；
5、鉴于输注白蛋白后24小时内均可从体内排出，反而加重肾小球高滤过，另白蛋白费用高临床使用白蛋白受限等多方面原因，不建议输注白蛋白；
6、如经综合治疗无效，患者出现严重水肿、营养不良、贫血、易感染等情况，可建议患者行移植肾切除术。

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慢性移植物肾病（Chronic Allograft Nephropathy）
机制复杂 非单一免疫因素
建议：１ 肾穿 看移植肾病理情况，究竟是否是免疫性因素
２ 如果非免疫性因素，可能跟免疫抑制剂毒性反应有关，可降低CNI类药物剂量，加大MMF或Aza类
附图片为NEJM, Vol. 346, February 21, 2002,580-590中MANUEL PASCUAL 对于CAN的分析