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乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染
对肾移植受者长期存活的影响

马俊杰 于立新 徐健 白喜文

肝炎病毒感染对移植肾及患者长期存活的影响目前尚无定论,因为许多报道的结果大相径庭。本文根据444例尸肾移植患者术后HBV及HCV的携带、肝炎的发病状况研究其对人、肾长期存活的影响。

临 床 资 料

一、病例选择:1991年1月至今共行尸肾移植444例,其中男262例,女182例,平均年龄40.1岁。术前乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性者33例,男24例,女9例,平均年龄46.5岁;HCV抗体阳性者3例,均为男性,平均年龄37.2岁。HBsAg阳性或HCV抗体阳性患者的入选标准:乙型肝炎e抗原(HBeAg)、乙型肝炎e抗体(HBeAb)、乙型肝炎核心抗体(HBcAb)阳性或/和丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)之一项大于30U/L,或/和胆红素异常不入选;HBsAg阳性连续2个月,HCV抗体阳性连续3个月,肝酶谱及胆红素正常者入选。

二、术后免疫抑制剂的应用:1993年10月以前为环孢素A(CsA,起始剂量10mg/(kg×d)、硫唑嘌呤(Aza,50mg/d)及泼尼松(Pred,30mg/d)联用,之后为抗胸腺细胞球蛋白(ATG, 5～10ml/d用5～10天), CsA(起始剂量8mg/(kg×d), Aza(用量同上)及Pred(用量同上)联合应用。

三、检测方法:HBV抗原或抗体检测常规为酶联免疫分析法(ELISA), HCV抗体检测使用第2代高效、高特异性ELISA,并以此法为标准。可疑HCV抗体阳性辅以反转录多聚酶链反应法(RT-PCR)查HCV-RNA,或反复查HCV抗体。HCV抗体阳性或HCV抗体可疑阳性,RT-PCR检出HCV-RNA者均为HCV现行感染。两种病毒ELISA检测药盒均由军事医学科学院基础开发部提供,RT-PCR检测药盒由第一军医大学医学基因技术中心提供。

四、CLD诊断标准:反复ALT或AST异常3个月以上,伴有或不伴有胆红素异常。慢性肝炎以病理为诊断依据,肝硬变诊断参照《实用内科学》标准。

结 果

444例患者术后18例出现HBsAg阳性,7例HCV抗体阳性。术后6个月,有4例术前HBsAg阳性的患者转为阴性。因此HBsAg阳性组47例,HCV抗体阳性组10例,甲型(HAV)肝炎1例(后治愈),全部阴性组386例。各组CLD发病率及HBsAg,HCV感染率统计结果见表1。人/肾1年存活率统计比较见表2。1年死亡数共45例,仅1例HBsAg阳性患者死于肝功能衰竭(HF),其余均死于其它原因。本组患者存活达3年者共129例,HBsAg阳性组15例,HCV抗体阳性组3例,全阴组111例,此后,HBsAg阳性组、HCV抗体阳性组及全阴组各死亡5例、1例、23例,其中前两组的死因均为HF,全阴组无1例死于HF,与前两组比较,差异显著(P＜0.001)。全部CLD患者中,4例行肝活检,结果HBsAg阳性的3例中2例为慢性活动性肝炎(CAH),1例为慢性迁延性肝炎(CPH),另1例HCV抗体阳性者,病理结果为早期肝硬变。

讨 论

一般认为,肾移植患者发生病毒性肝炎,其病程与非移植者一样,少部分为急性或亚急性肝炎,大部分为CPH或CAH,最后发展成肝硬变。本组随机抽检4例肝炎患者的活检结果符合上述结论。
本组47例HBsAg阳性患者与10例HCV抗体阳性患者CLD发病率(36.l%,50%)与全阴性组(7.7%)比较,显著增高(P＜0.01),提示肝炎病毒感染是导致肾移植患者CLD的主要原因。肾移植患者因何种原因有如此高的肝炎病毒感染及发病率,比较合理的解释是术后CsA及Pred等的不完全细胞免疫抑制,使机体无力完全清除病毒颗粒,一旦感染,即能在体内复制,并且与肝细胞DNA整合,在其表面表达病毒抗原,导致T杀伤细胞持续损伤肝细胞。部分文献报道,术后随时间延长,免疫抑制剂逐渐减量,免疫功能部分恢复,HCV抗体与HBsAg的阳性率逐渐下降。

444例患者中,人/肾1年存活率各组间的差异均无显著性(P＞0.05),而且仅有1例HBsAg阳性患者死于HF,说明肾移植术后早期病毒性肝炎并没有增加移植肾失功及患者死亡率。从死亡原因分析,死于HF的患者,HBsAg阳性组与HCV阳性组也不比全阴组多。

本组存活达3年的129例患者,HBsAg阳性组、HCV抗体阳性组的人/肾存活率均较全阴组低,因HCV抗体阳性组只有3例,将其并入HBsAg阳性组,3年人存活率也明显低于全阴组,但肾存活率各组间的差异不显著。从死亡原因统计分析,死于HF者,HBsAg阳性组及HCV抗体阳性组明显增多,与全阴组比较,差异显著(P＜0.001 ),说明肝炎病毒的感染严重威胁肾移植患者的长期存活,但对肾存活率则无明显影响。此外,肾移植术后病毒性肝炎的病程同免疫正常患者相同,主要是慢性损害过程,本组4例的病理结果也是有力证据。但随着术后时间的延长,HF发生率明显增多。

鉴于本组病例的分析结果,我们认为术前选择受者时就应该注意到肝炎病毒的携带状况及有无病毒性肝炎,对慢性病毒性肝炎者施行肾移植术应慎重,对于部分可疑病史患者应考虑肝活检以明确诊断,术后注意监测该病的发病情况及病程发展,尤其是对长期存活患者更应高度重视并及时治疗,以确保肾移植患者的长期存活。

作者单位:510515广州,第一军医大学附属南方医院肾移植科

来源：《中华器官移植杂志》第18卷1期