移植浩世界

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《国际肝病》：肝移植患者术后乙肝复发，可否行二次肝移植？二次肝移植患者术后存活率有多少？

朱志军教授：肝移植患者术后患者应用拉米夫定和HBIG也就是核苷类似物加上小剂量HBIG预防乙肝复发效果非常好，现在的复发率其实已经非常低了，我们总结了80余例患者的5年生存率，完全复发的大概只有3%，总的复发率大概是5%，其中有几例HBsAg检测是阳性，因为这些都是5年前做的病例，不除外这些供肝本身就有问题，因为根据当时的条件，现场检测可能没有那么成熟和完善。但是在受体病情比较严重的情况下用这些供体是可以的，移植术后乙肝的复发率还是相对比较低，一旦复发还是可以做二次移植的。因为比起胆道并发症做再次移植尽管其数量比较少，但是它相对更容易。胆道并发症二次移植技术更困难一些，因为它有并发症反复的治疗，反复的胆道炎症，肝门解剖起来很困难，而单纯的乙肝复发只要患者的血管没有问题技术上更容易，但是更重要的问题是术后如何防止乙肝的再次发生。现在乙肝复发最主要的是病毒变异，换上一个健康的肝脏，针对病毒变异选择有效的药物，加上免疫抑制剂，那么大部分患者就可以治愈。我们医院做了因为乙肝复发进行二次移植的患者大概做了十多例，在这些患者中二次移植的手术后存活的效果是比较理想的。例如之前做过的一个存活十年的患者就是做过两次移植手术，94年做的时候没有采取任何预防乙肝复发的方案，半年以后肝炎就复发了，但是患者一直维持着，因为乙肝复发的患者不一定要求马上做二次移植，有些可能进展比较快，如暴发性肝衰竭，这部分患者需要抓紧做，因为患者很可能会等不到肝脏就已经死了。但是很多患者尽管发生了暴发性肝炎，但是在不表现出暴发性肝衰竭的情况下，加上调整其免疫抑制剂及抗病毒药物的使用，可以达到长期维持，例如我院有位患者手术后3年发生乙肝复发，后来用药物维持又活了5年的，这样的例子也不少见。乙肝复发本身又分很多阶段，当然首先我们应该选择尽可能的预防其复发，其次，复发之后如果患者没有出现暴发性肝衰竭，通过调整抗病毒药物，针对变异，选择有效的药物控制病情进展，相对减少免疫抑制剂用量，可以维护肝脏功能。另外，已经复发的患者如果出现不可逆的损害，要判断其是否是一个进展很快的暴发性肝衰竭患者；如果患者是一个乙肝复发患者，则可出现逐渐硬化，慢性失功，甚至出现新生的变异株乙肝肝癌，这种患者都需要进行二次移植。

《国际肝病》：与尸体肝移植相比，活体肝移植有哪些优点与不足？

朱志军教授：各有利弊，尸肝移植从技术层面来说就更简单，相对而言更少的伦理学问题，不存在让一个健康人捐献肝脏的问题。尸肝更简单主要表现在能够拿到更长的血管、胆道等，在做手术时基本上不考虑供体的问题，供肝可以切取的范围足够大，解剖也不用到肝门，所以技术上更简单。这是其有利的方面。其不利方面主要在于尸肝的时机不确定，在运输的过程中可能会发生很多不可控因素，如航班误点、高速路堵车、天气原因等情况，其冷缺血时间可能会比较长，保存的时间也比较长。在中国以无心跳判定患者死亡的条件下，这种尸肝发生致命性的胆道并发症的几率较高，很多需要做二次移植。而活体的检测更完整，解剖的评估、术前CT查得非常的细致，所以其供肝的质量更好，热缺血时间也很短，其不利的地方是需要让一个健康人来接受手术毕竟是有风险的。另外，现在的医学，通过非常精细的评估、熟练的手术，可以将风险降到尽可能低，但是毕竟风险还是存在的。再次，从技术上讲，活体肝移植确实比尸肝要困难很多，毕竟可拿到的血管、胆道都很短，吻合的空间有限，此时发生技术性的风险相对较大。但在一些急症的情况下，活体移植是立刻能够救命的一种方案，因为它有一对一的专属性。

《国际肝病》：请您简单介绍下目前您所在的医院开展肝移植的现状及目前国内肝移植的发展方向。

朱志军教授：以前的供肝来源主要是尸肝，但是目前尸肝来源相对比较少，活体供肝在增多，占我们医院体移植总数的1/3。但是由于很多患者长期找不到合适的供体，所以，活体供体还是面临一定的困难，因为肝病具有家族性，解剖上也有特殊的要求。并非所有的解剖情况都适合做活体肝移植。活体移植即便能做但是也是有一定限度的。尤其以后大多数都是独生子女家庭，这种捐肝的机会可能会越来越少。真正的途径还是脑死亡，现在国内已经启动，陈忠华教授已经做了2年多了，他提供的数据是98个肝脏，效果还是相当不错。