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第四届全国肝移植学术研讨会学术纪要

张雅敏（整理）  朱志军  沈中阳（审阅）

2008年9月20日由天津市医学会器官移植分会主办、天津市第一中心医院器官移植中心承办的第四届全国肝移植学术研讨会在天津滨海新区召开，来自全国20余个省市150余名代表参加了会议，日本京都大学的Tanaka教授、韩国Asan医院器官移植中心Ki Hun Kim教授、浙江医科大学第一附属医院郑树森院士等14名专家就拓展供体来源、活体肝移植供肝选择、手术并发症的防治、中国脑死亡临床实践等问题进行了专题报告，此外还邀请了来自全国的著名专家夏穗生、王宝恩、刘永雄、陈实、贾继东、陈忠华、石炳毅等教授对肝移植相关问题进行了深入探讨。

     中华医学会肝病学会主任委员贾继东教授介绍了乙型肝炎流行病学和自然史，全国13亿人口，7～8亿人曾感染HBV，占全国人口的57.6%，其中15%～25%最终将死于HBV相关肝病，死亡病例达30万例，占传染病死亡的第1位。与会专家一致认为供体短缺目前已经成为制约器官移植发展的瓶颈问题，随着肝移植技术更加成熟以及人们对器官移植概念的接受，需要行肝移植的患者逐年增多，与此同时，全国各中心获得的尸体供肝数量下降，供肝短缺矛盾日益凸显。为解决供体短缺问题，劈裂式肝移植、边缘供肝肝移植、脑死亡供体器官的利用以及建立肝移植准入制度，最合理应用供肝等策略已在各个中心使用，在这些方案中，脑死亡供体器官的捐献和使用是最根本的解决途径。由于目前中国尚处于脑死亡立法推动阶段，国人对脑死亡概念及器官捐献的认知度不高，在当前形势下，活体肝移植是缩短病人等待时间，获得肝移植机会的最佳选择之一。与尸肝相比，活体肝移植具有组织配型相近（供受者具有血缘关系）、热、冷缺血时间短的优势，然而由于活体肝移植使用的是部分肝脏，供肝的大小问题以及血管、胆道吻合的外科技术问题是手术成功的关键，保证供者的安全是设计活体肝移植手术的最高原则。

    供肝评估：与会专家强调术前进行严格的供体评估，供体首先应该满足以下条件：：①年龄为18～55岁；②ABO血型相配或相容；③无全身性疾病史（如高血压、糖尿病等）；④肝脏储备功能良好，无肝病史，无长期酗酒史；⑤心理健康，知情自愿无偿捐献；⑥严格的供体术前检查：血常规、血液生化与病毒学检查；CT增强扫描及血管重建；MRCP检查胆道系统有无变异；⑥伦理学评估合格。含肝中静脉（MHV）右半肝供肝意义的探讨：不含MHV的右肝移植物可能会造成肝脏Ⅴ、Ⅷ段淤血，包含MHV的右半肝移植物能够保证充分的静脉回流，可以利用较小的移植物，使重症受者取得更好的效果，但可能会造成供体ⅳ段淤血，增加供体手术风险。自1996年5月香港玛丽医院范上达教授首次完成含肝中静脉成人右半肝移植手术，此后成人间活体肝移植广泛应用于临床。截止到2008年9月，天津市第一中心医院共完成含肝中静脉右半肝供肝术式86例，是目前大陆地区采用含肝中静脉右半肝供肝术式最多的中心,通过对该院2007年完成的81例亲体肝移植右半肝供肝者按是否切取肝中静脉及残肝比例进行分组，结果显示带肝中静脉组与不带肝中静脉组供者术后肝功能恢复无显著性差异（Ｐ>0.05)，残肝比例大于35％组与残肝比例介于30%-35％组间术后肝功能恢复无显著性差异（Ｐ>0.05)。到目前为止，并无研究显示切取含肝中静脉右半肝的手术会给供者近期或远期造成更大的伤害。与会专家讨论认为对于肝中静脉的取舍问题，应综合考虑供体年龄、受者疾病严重程度、供肝脂肪变性程度以及供受体血管条件等具体情况，采取个体化的方案才是最佳选择，如果不带肝中静脉，则须对Ⅴ、Ⅷ段分支进行良好的重建，保证供肝有畅通的流出道是根本目的。

小移植物损伤与保护的研究：由于供肝严重匮乏，在成人间活体肝移植中，被迫采用小移植物作为边缘供肝的情况，无法避免。对于部分肝脏移植而言，由于植入的肝脏体积过小而导致功能上不能满足受体的需求而出现小肝综合征的临床表现，小肝综合症严重影响了活体肝移植的疗效。考虑与供受体多个因素及手术因素有关，目前较为认同的发病机制为功能性肝脏体积过小和移植术后持续性门脉高灌注有关。小移植物损伤与保护的临床与基础研究，是活体肝移植中的重点与难点问题。

小肝综合征的防治策略：①术前供受体的精确评估，小部分病例可采用 “二供一受”或辅助性肝移植；②术中测量移植物的门脉压力和流量（PVP and PVF）,判断移植物的顺应性（compliance)；③适当调整门脉压力/流量：脾动脉结扎/脾切除、分流或术后用药。天津市第一中心医院经验是常规进行受体术中门静脉血流及压力监测，对小体积移植物应尤为重视，对于术中受体门静脉血流高于240-260ml/min/100g肝脏；或高于供体门静脉相同部位血流量的4倍以上；或门静脉压力高于20mmHg的高危病人考虑进行包括结扎脾动脉、切脾在内的降低门静脉血流量的处理。

外科技术改进与创新 ：（1）显微外科技术在肝动脉重建中的运用：注意保护供肝动脉及受体侧动脉血管内膜，熟练的显微外科吻合技术，适度的术后抗凝是减少动脉并发症的有力措施。（2）肝中静脉搭桥技术：采用的血管：冻存的尸体髂静脉、自体门静脉、自体肝静脉或自体脐静脉。采用静脉搭桥保证肝脏Ⅴ、Ⅷ段血管的回流及粗大肝右后下静脉重建流出道的辅助回流技术，是不带肝中静脉右半肝移植技术成功的重要步骤。（3）流出道重建技术：采用受体侧肝静脉开口扩大成型技术及供肝肝右、肝中静脉开口成型技术以保证供肝有畅通的流出道。（4）胆道端端吻合技术：胆道吻合应注意的关键问题是胆道缺血和张力，对于供肝多支胆道，断端间隔大于3mm时不应行胆管成型术。

脑死亡供体器官的利用：华中科技大学同济医院陈忠华教授就以呼吸机为中心重新定义脑死亡，启动我国《脑死亡判定标准》的必要性、可行性建议进行专题讨论，明确指出没有呼吸机就没有脑死亡判定，并介绍了器官捐献百例经验。目前国际标准器官捐献率如西班牙为34-36/百万（2000-2006年），中国为0.0169/百万(n=22/1,300,000,000，2006年) ，2007为0.03/百万，要达到目前国际的标准捐献率，尚需医务工作者及社会各界的共同努力。北京大学器官移植中心主任朱继业教授介绍了中国脑死亡临床实践进展，北京大学已经起草完成了“在中国实施脑死亡”的建议书，在各相关领域对脑死亡概念达成共识的基础上，通过政府部门的认可，逐步形成符合中国国情的相关法规政策体系，以此来保障脑死亡在中国科学、有序的实施。

问题与展望，积极稳妥的推动我国活体肝移植的发展：脑死亡器官捐献在客观上缓解了器官移植的窘境，但由于受到传统观念的影响，脑死亡在我国还没有被广泛接受，我国尚未就脑死亡作出相关规定，脑死亡概念在社会上还存在一些误区，可以说中国的器官捐献刚刚起步，任重而道远。在目前供肝匮乏形势日渐严峻的形势下，活体肝移植扩大了供肝来源，挽救了更多的生命，符合我国的国情。近年来，我国活体肝移植发展迅速，但仍存在许多问题，如：技术发展不均衡、供体安全问题、伦理问题、法律问题等。需要多领域、多层面的协作与努力。活体肝移植是我国肝移植发展的重要方向，积极稳妥的开展活体肝脏移植，需要社会、法律、医疗等多层面的共同努力。